GENERALIDADES / ARTÍCULOS

Protocolo uso de coloides y cristaloides

Generalidades / Diciembre 02 de 2014 / 0 comentario(s)

Protocolo uso de coloides y cristaloides

 El trauma múltiple es una de las causas de mayor mortalidad y morbilidad en la población de adultos jóvenes y niños a nivel mundial (1). se tiene reportes de 5 millones de muertes en 1990 y se estima un incremento de 8 millones de muertes por año dentro de los proximos 10 años. (2) Las muertes tempranas durante las primeras 24 horas después del accidente se presentan por sangrado masivo no controlado en el 50% de los pacientes y trauma cerebral fatal en un 50% de los casos (3) Más del 56 % de las muertes por sangrado masivo ocurren durante el periodo prehospitalario, la mortalidad tardía se observa por lesiones cerebrales secundarias, sepsis, falla multiorgánica (4) El apoyo hemodinámico y la terapia con fluidos tiene un impacto significativo en el desenlace temprano y tardío y las diferentes aproximaciones terapéuticas pueden depender de escenario clínico. La incidencia de shock hemorrágico es alta secundaria a fracturas de pelvis, fémur, lesión hepática, esplénica, ruptura renal, lesión de vasos toráxicos o abdominales. La fase inicial luego del trauma debido al dolor y agitación, se presenta una elevación de las catecolaminas endógenas en presencia de normovolemia, puede elevarse el gasto cardíaco y flujo sanguíneo lo cual conlleva a un aumento en las perdidas sanguíneas*. Una vez instaurada la hipovolemia las sustancias vasoconstrictoras inducen redistribución de sangre de los tejidos periféricos hacia los órganos vitales tales como corazón, pulmón, cerebro y con ello limitando las perdidas sanguíneas**, ello previene la exhanguinación en la escena del trauma pero puede desarrollar luego falla orgánica por hipoperfusión periférica (5). Por lo cual la hemostasia temprana es la piedra angular en el manejo inicial del trauma. El impacto en la terapia con fluidos en el desenlace depende de la hemostasia efectiva temprana, ya que la reposición con los mismos mejora de manera transitoria la volemia pero no el sangrado por sí mismo y no se ha demostrado un beneficio claro en la resucitación con coloides o cristaloides (6) (7) (8) La resucitación masiva con fluidos puede incrementar la presión hidrostática en el coagulo preformado y aumentar el sangrado, algunas soluciones pueden empeorar la acidosis metabólica debido a la carencia de bicarbonato, los líquidos fríos incrementan la hipotermia (9) El manejo del paciente politraumatizado está asociado frecuentemente a trauma craneano, la cual no está asociado directamente a perdidas sanguíneas y ensombrece el pronóstico del paciente debido alteración en la perfusión y demanda de oxígeno (10). Los pacientes con lesión traumática cerebral, el mantenimiento de una adecuada presión arterial media es crucial para lograr una perfusión cerebral adecuada, es por ello que se requiere la administración de líquidos endovenosos. Así mismo el aporte vigoroso con soluciones endovenosas incrementa el gasto cardíaco, diluye los componentes sanguíneos, factores de coagulación, hipocalcemia, hemodilución, hipercloremia, potenciando la traída letal (hipotermia, acidosis, coagulopatía) agravando el sangrado Existe conflicto entre la necesidad de fluidos para mantener una adecuada perfusión cerebral y la restricción de fluidos para limitar la pérdida de sangre, esto hace del paciente con trauma craneoencefálico un reto, asociado a la evidencia que el manejo agresivo de fluidos iguala o empeora con respecto al no uso de soluciones endovenosas la sobrevida (11) (12) (13). Por ende hay que tener en cuenta que: • Los cristaloides hipotónicos o isotónicos tienen un efecto deletéreo más allá de solo la hemodilución. • No hay evidencia que apoye el uso de productos no sanguíneos en la resucitación en el shock hemorragico no controlado. • Las soluciones hipertónicas tienen un efecto benéfico adicional a la estabilización hemodinámica, incluyendo la modulación de la respuesta inmunológica e inflamatoria en el trauma. • Existe evidencia contradictoria con respecto al uso de soluciones hipertónicas y su beneficio en el paciente con trauma craneoencefálico. TIPO DE FLUIDO TERAPIA A DISPONIBLE. Se tiene disponible cristaloides y coloides. CRISTALOIDES: Los cristaloides pueden ser fluidos hipotónicos, isotónicos o hipertónicos y son la piedra angular para en la resucitación del paciente politraumatizado (14), se ha demostrado el efecto deletéreo del uso de cristaloides isotónicos asociado al desplazamiento de un 80% hacia el espacio extravascular después de su infusión (15), agravado por la lesión intravascular, escape vascular y edema extracelular acumulativo, todos patrones comunes en el shock, así que a lesiones más severas peor el efecto del cristaloide se añade el efecto dilucional concomitante de componentes celulares y no celulares en contraparte, el beneficio hemodinámico temporal de las soluciones isotónicas con una elevación transitoria del flujo sistémico y microvascular puede inducir algún grado de lesión por reperfusión por isquemia de rebote dada la corta vida de los cristaloides isotónicos (16), los cristaloides agravan la acidosis metabólica pre-existente debido a la carencia de buffer o tampones, efecto predominante con la solución salina isotónica, las soluciones balanceadas de uso moderno requieren un adecuado metabolismo celular y algo de tiempo para convertir los aniones metabólicos (Lactato, acetato o malato) en bicarbonato, por ello a una mayor injuria más critica la alteración metabólica celular; la acidosis es el mayor determinante en la coagulopatía inducida por el trauma (17), gran cantidad de líquidos no tibios reduce la temperatura corporal, exacerbando la coagulopatía e impactando de forma desfavorable en el desenlace; la disfunción orgánica entre ella la lesión pulmonar asociada a un balance positivo de fluidos el cual se correlaciona con la incidencia, severidad y mortalidad del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (18), el impacto en la permeabilidad intestinal, renal y cicatrización, es por ello importante tener precaución con el uso de las infusiones isotónicas en el paciente politraumatizado (19). SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: Normalmente las soluciones hipertónicas tienen una limitada disponibilidad a nivel institucional, las soluciones hipertónicas modernas vienen asociadas a HES 6% (200/0.5, HyperHAES) o dextran (HSD) disuelto en 250 ml de solución hipertónica. El alto contenido salino produce una presión osmótica de 2500 mOsmol/L. su administración intravenosa causa redistribución del contenido liquido extravascular al intravascular, generando expansión en el volumen efectivo que excede la cantidad de volumen infundido***, los beneficios hemodinámicos están precedidos por un periodo corto de vasodilatación refractaria e inicial caída en la presión arterial. Ventajas como mayor volumen efectivo, disminución de la formación de edema, marcada reducción en la carga administrada, propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras (20) (21), efectos que redundan en recuperación post-reanimación y posibilidad de disminuir la posibilidad de falla orgánica (22) (23) (24). La combinación de una rápido restablecimiento de la volumen plasmático en combinación del beneficio inmunológico y la reducción en el volumen de infusión disminuyendo el riesgo de hipotermia iatrogénica, hace de la solución hipertónica un candidato ideal para el control del shock hemorrágico (22) (23) (24). Desafortunadamente no se cuenta con muchos estudios en el shock hemorrágico no-controlado, por lo cual por elevación del volumen plasmático podría elevar el gasto cardiaco, la presión arterial y por ende incrementar el sangrado reactivo, la alta incidencia de acidosis hipercloremia, deshidratación intra y extracelular, complicaciones deletéreas como mielolisis póntica central, hipernatremia, aunque esto no se ha observado en los ensayos clínicos usando solución salina hipertónica en pacientes en trauma. COLOIDES: Los coloides iso-oncoticos conocidos son el: HES 6%, Dextran 3-4%, Gelatinas 4-6% y la Albumina humana predominantemente, la albumina es costosa, posee un límite de conservación y no ha demostrado superioridad comparado con los coloides sintéticos, adicionalmente en el estudio SAFE Saline Albumin Fluid Evaluation, la albumina se asoció a efecto adverso en el desenlace de pacientes con trauma craneano (14), ello hace que la Albumina humana se use menos frecuentemente. Las soluciones como el Dextran se caracterizan particularmente por su efecto adverso en la coagulación y la función renal, mientras que las gelatinas únicamente ejercen un efecto limitado en la expansión del volumen y poseen alto riesgo anafiláctico (25). Los coloides modernos isooncoticos HES representan los coloides sintéticos mas usados en los países europeos, la primera generación de HES 6% (HES 600/0.75 Hespan o Hextend) se han recomendado para su uso en el campo de batalla por 2 decadas (26), las ventajas sobre los cristaloides isotónicos radica en su alto volumen efectivo optimo del 100%, permite un rápido reestalecimiento del volumen plasmático y una reducción de espacio de almacenamiento, así como facilidad para su transporte, poseen una vida media más larga y son ideales en escenarios como el shock hemorrágico controlado, ya que un aumento en el volumen sanguíneo con el uso de coloides puede incrementar el flujo sanguíneo hacia el sitio de sangrado; por ello el uso liberal de estas soluciones puede incrementar las perdidas sanguíneas al no hacerse control de daño. Los Dextranos y HES de primera y segunda generación se asocian a coagulopatía, hemodilución, alteración plaquetaria e inhibición directa de los factores de coagulación (25); la nueva evidencia sugiere que los HES de tercera generación (HES 6% 130/0.4 o 130/0.42) no ejercen éste efecto negativo en la hemostasia o hemodilución (27) (28), no se han realizado estudios clínicos que soporten la seguridad de la seguridad de éstos productos en el shock hemorrágico no-controlado. 

Comentar