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Algoritmo de manejo de la hta perioperatoria.

/ Diciembre 02 de 2014 / 0 comentario(s)

Algoritmo de manejo de la hta perioperatoria.

La hipertensión es uno de los factores de riesgo prevenibles más prevalentes para enfermedad cardiaca y cerebrovascular. Actualmente se estima que cerca de una quinta parte de la población adulta mundial padece esta enfermedad, y de ellos hasta un 50% no tiene un control adecuado de su patología. El manejo perioperatorio del paciente hipertenso frecuentemente es causa de confusión entre los profesionales de las diferentes especialidades por la diversidad de conceptos y la falta de estandarización en la práctica clínica convirtiendo a la hipertensión en una de las causas más frecuentes de cancelación de intervenciones quirúrgicas programadas. El objetivo de esta guía es generar un enfoque práctico, basado en la literatura actual, para abordar el manejo perioperatorio del paciente hipertenso. DEFINICIONES El Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada, (JNC por sus siglas en inglés) clasifica tensión arterial en normal, prehipertensión e hipertensión estadío 1 y 2. (Tabla 1) Presión Arterial Sistólica (mmHg) Presión Arterial Diastólica (mmHg) Categoria <120 Y <80 Normal 120-139 O 80-89 Prehipertensión 140-159 O 90-99 HTA Estadío 1 >160 O >100 HTA Estadío 2 Tabla 1. Clasificación Hipertensión Arterial según JNC-7


Hipertensión perioperatoria: elevación sostenida de la presión arterial media superior al 20% de la presión habitual.


Hipotensión postoperatoria: descenso de la presión arterial media superior al 20% de la presión arterial habitual con una duración suficiente como para comprometer la perfusión de órganos.


Hipertensión de bata blanca: presión arterial tomada en el consultorio de 140/90mmHg ó más en presencia de mediciones promedio ambulatorias por debajo de 135/85 mmHg. HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA CIRUGÍA Numerosos estudios han mostrado que ya sea directa o indirectamente, una historia de hipertensión arterial crónica, aún si es tratada, se asocia con mayor riesgo cardiovascular perioperatorio. Este riesgo solo se hace significativo en el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial y presiones ≥180/110 mmHg o en los pacientes no conocidos como hipertensos que presenten estas cifras tensionales al momento de la admisión o en aquellos con daño orgánico a nivel renal, cerebral o coronario. El riesgo real está relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la intervención. Cambios superiores al 20% de la presión arterial media respecto al nivel preoperatorio y de duración superior a 15 minutos en caso de hipotensión o 60 minutos en el caso de hipertensión.


ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO PROGRAMADO PARA CIRUGÍA.


(Figura 1) Si la cirugía es urgente no se retrasará el procedimiento para intentar controlar la presión arterial. Se procederá a la cirugía con una monitorización adecuada, escogiendo la técnica anestésica más idónea y en caso de necesitar antihipertensivos endovenosos se debe asegurar que la reducción de la presión arterial sea gradual. Si la cirugía es electiva el hecho de suspender la intervención para conseguir un mejor control de la presión arterial no disminuye la morbilidad cardiovascular. A excepción de los pacientes con presiones arteriales ≥ 180/110 mmHg con disfunción en órganos blanco, la mayoría de los pacientes pueden recibir anestesia en forma segura. En ocasiones, el riesgo de una presión arterial viene determinada por el tipo de cirugía en sí misma, como puede ser cirugía ocular, neurocirugía o cirugía vascular, en estos casos se deberá evaluar individualmente el riesgo/beneficio de proceder o posponer la cirugía en un paciente con la presión no controlada. Hipertensión al ingreso hospitalario Muchos pacientes, con hipertensión controlada o no, presentan cifras elevadas de presión arterial al ingreso hospitalario. Esta hipertensión con frecuencia se debe a la ansiedad y estrés asociados al procedimiento quirúrgico y el ambiente hospitalario. Se debe procurar reducir la ansiedad del paciente: darle información clara y precisa sobre el procedimiento y, si es preciso, iniciar un ansiolítico. Después de administrar el medicamento ansiolítico se esperará 2 horas y se controlará la presión arterial nuevamente en condiciones adecuadas y se procederá según el algoritmo de la Figura 1. No es recomendable aumentar la dosis de antihipertensivo habitual del paciente, ni iniciar tratamiento con un fármaco nuevo en las horas previas a la intervención, dado que ello puede aumentar la labilidad hemodinámica y dificultar el manejo intraoperatorio.


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